罗马Ⅳ中儿童功能性胃肠病如何诊疗

　　儿童功能性胃肠病（FGIDs）涵盖了一系列与年龄相关的慢性和（或）复发性症状谱，它们不能用器质性、结构性或生化异常来解释。它们通常与正常婴儿和儿童发育相伴随，也可能源于对内源或外源性刺激适应不良的行为反应。儿童FGIDs的临床表现随年龄变化，并取决于个体的生理、自主神经、情感和智力的发育阶段（图1）。

　　图1儿童患者FGIDs的发病年龄范围

　　FD：功能性消化不良；IBS：肠易激综合征

　　很多具有挑战性的FGIDs患儿（如周期性呕吐综合征和功能性便秘）一旦进入青春期症状即消失。父母的影响通常会引起对严重疾病的潜在担忧；因此，不仅要对患儿症状进行评估，还要关注患儿家庭对疾病有意识或无意识的恐惧。通过支持性的治疗型医患关系，所有针对器质性疾病的检查都应该同时满足患儿和家庭的期望。同样，不能明确病因来解释症状的诊断性检查可能导致不必要的心理和生理上的困扰，无论如何都应该避免。

　　对患儿任何疼痛的经历可能都会对其自身有效处理和适应疼痛的能力产生重要影响，并最终影响患儿的正常功能和发育（图2）。当存在危险因素或保护因素不太有效时，患儿会出现适应不良的反应，进而导致慢性疼痛状态。

　　图2对FAPD的疼痛评价和应对会影响疾病转归

　　FAPD：功能性腹痛病

　　本章讨论的儿童FGIDs包括婴儿反胃、周期性呕吐综合征、婴儿腹绞痛、功能性腹泻、排便困难、功能性便秘、功能性恶心、功能性呕吐、肠易激综合征、腹型偏头痛和新命名的疾病：功美国黑金使用说明能性腹痛—非其他特指。

　　1 婴儿反胃

　　定义

　　婴儿反胃是指咽下的食物或分泌物不自主地回流至食管、口和（或）鼻。其与呕吐不同，呕吐是一种涉及自主神经和骨骼肌的中枢神经系统反射，是胃内容物经小肠、胃、食管和膈肌的协同运动由口腔受迫排出的过程。

　　流行病学

　　1岁以内婴儿每日出现反胃很常见，新生儿发生率最高，4月龄发生率达峰值，通常在12～15月龄时反胃的发生频率开始下降。完全母乳喂养的婴儿比部分母乳喂养或人工喂养的婴儿更少出现反胃。个别健康婴幼儿的反胃症状可持续至3岁。

　　病理生理

　　婴儿反胃可能部分缘于出生后上胃肠道运动功能不成熟。一过性食管下括约肌松弛（TLESRs）导致反胃的发生率可以通过左侧卧位而改变并减少。随着婴儿生长发育、食管长度和容积的增加，显性的反胃情况减少，但仍可观察到频繁的吞咽动作，尤其是餐后。看护人的焦虑、母亲的产后抑郁、婴儿性格急躁和环境的压力等可能会导致看护人和婴儿巨大的压力。早饱、拒食和过度哭闹可能导致生长发育迟缓。

　　临床评估

　　3周至1岁其他方面健康的婴儿中出现的婴儿反胃必须包括每日2次或以上的反胃，持续3周或更长时间，且这些婴儿不伴干呕、呕血、吸入性肺炎、睡眠呼吸暂停、发育障碍、喂养或吞咽困难、异常体态。

　　治疗

　　大多数反胃的婴儿在出生后第1年症状可自行缓解。治疗的目的是给予有效的安慰并缓解症状，避免出现并发症。保守治疗措施包括餐后左侧卧位和喂食稠厚的食物。虽然推荐少量多次喂食，但尚无证据证实其有效。由于很多有反胃症状的婴儿被误诊为胃食管反流病（GERD），他们通常会接受不必要的药物治疗，包括H2受体拮抗剂（H2RAs）或质子泵抑制剂（PPIs）。指南中建议对有反胃症状的健康婴儿不应采用抑酸剂治疗。由于把婴儿反胃视为异常症状，导致看护人的焦虑，进而改变了婴儿常规的喂食、玩耍或睡眠的方式。重新为婴儿和看护人建立常规的喂食和睡眠计划可能是有益的。

　　2 周期性呕吐综合征

　　定义

　　周期性呕吐综合征（CVS）的主要特点是以固定模式反复发作的呕吐，可持续数小时至数日，发作间期恢复至基线健康状态。典型的呕吐发作出现在每日相对固定的时间，通常是深夜或清晨。一旦开始出现呕吐，症状在1h内达到高峰，随后频率减少，但恶心症状可能持续存在，直到发作结束。伴随的症状和体征包括面色苍白、乏力、唾液分泌增多、腹痛、头痛、排稀便、发热、心动过速、高血压、皮肤花斑、血白细胞增多及对噪声、光线和（或）异味不耐受。

　　流行病学

　　据估计美国儿童中CVS的患病率为0.2%～1.0%，在婴幼儿中达3.4%，最常见的发病年龄为2～7岁。通常对这种疾病的认识不足可能导致诊断延迟1.1～3.4年。每年因CVS至急诊就诊平均为2.3次，在正确诊断和治疗后降至每年0.6次。

　　病理生理

　　CVS是一种阵发性、多因素参与的脑-肠轴互动异常的疾病，与机制不明的呕吐反射的发作性反复激活有关。CVS患儿的母系通常有偏头痛病史，患儿本身也通常在后期发展为偏头痛。CVS的发作可由兴奋、紧张或预期性焦虑所诱发。

　　临床评估

　　目前尚无可用于准确诊断CVS的金标准。诊断依据6个月内2次或以上发作，阵发不停性呕吐，伴或不伴干呕，持续数小时至数日；每位患儿有固定的发作模式，发作间期恢复基线健康状态；发作间隔数周或数月。对疑诊CVS患者的评估流程见图3。

　　图3儿童周期性呕吐的评估流程

　　北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会（NASPGHAN）共识意见推荐要考虑更多的鉴别诊断以排除其他胃肠道、神经系统、泌尿系统或精神疾病。临床医生应该了解患者的基础代谢特点，并进行上消化道检查以排除肠扭转不良和解剖学梗阻。还需要进行腹部超声、肝功能、血清淀粉酶和脂肪酶检查。存在慢性症状的患者应考虑行食管胃十二指肠镜以排除消化性溃疡、幽门梗阻、嗜酸性粒细胞性胃肠病或乳糜泻。在2岁以下儿童，应该考虑潜在的代谢性或解剖异常性疾病，并行代谢性和神经性检查。

　　治疗

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　　治疗目标是减少发作频率、减轻发作严重程度、实现家庭治疗最大化。对年龄小于5岁的患儿，每日预防性给予赛庚啶或苯噻啶是一线的治疗方案，阿米替林、普萘洛尔、红霉素和苯巴比妥对于减少发作频率也有一定效果。CVS常见的并发症包括水电解质缺乏、呕血、贲门撕裂和抗利尿激素分泌不当。

　　3 婴儿腹绞痛

　　定义

　　流行病学

　　病理生理

　　临床评估

　　婴儿腹绞痛的诊断标准如下：症状开始和停止时婴儿小于5月龄；婴儿无明显诱因反复出现的长时间哭闹、烦躁或易激惹，看护人无法预防或安抚患儿；无生长发育受限、发热或病态的证据。

　　与婴儿腹绞痛易激惹和哭闹表现类似的疾病包括牛奶蛋白或果糖不耐受、母亲在妊娠期间用药导致婴儿的撤药反应、哺乳母亲产后用药和左冠状动脉起源异常引起的餐后心绞痛。

　　5月龄以下婴儿，如果哭闹符合婴儿腹绞痛的时间特征、无中枢神经系统疾病或本身发育障碍或疾病的征象者，可拟诊为婴儿腹绞痛。对于牛奶过敏者，从哺乳母亲食物中剔除奶制品可使腹绞痛样行为获得持续缓解。目前无证据显示GERD可引起婴儿腹绞痛症状或抑酸治疗对减轻哭闹症状有效。

　　治疗

　　对于90%以上的患儿，治疗不是针对腹绞痛症状，而是帮助看护人度过婴儿成长的特殊时期。临床医生应当评估看护人的弱点，包括抑郁和缺乏社会支持，并对患儿家庭提供持续的帮助和支持。

　　罗马基金会《罗马Ⅳ：功能性胃肠病》系列配套著作之一

　　聆听基层医生和非消化科医生的声音

　　提供功能性胃肠病诊疗的循证指南

　　北京协和医院内科多位医生译校

　　具有指导意义和实用价值的工具书

　　来自基层医院医生的声音

　　在日常诊疗应用时，常用教材美国壮阳药黑金“太复杂、冗长且不够高效”

　　罗马基金会将此作为一个重要挑战，在2010 年将深入了解基层医院医生如何理解和获得FGID的诊断和治疗作为重要课题，予以优先研究。

　　实用性强

　　1

　　针对基层医院和非消化科医生的实践情况而设置

　　功能性胃肠病（FGID）基层诊疗领域的顶级专家Pali Hungin（MD，FRCGP），来帮助组建专门的队伍以解决此问题。从基层医院医生和全科医生的角度来处理疾病，对FGID做出一个初步的诊断，医患关系的处理以及常见的误区。

　　内容简洁

　　2

　　旨在帮助忙碌的基层医院医生及其他接诊FGID患者的非消化科医生

　　小巧手册，涵盖了FGID的方方面面，专门对最常见疾病的诊疗进行了讲解，重点突出“如何”诊断及治疗。

　　本书内容

　　3

　　三部分，十二章

　　第一部分：主要介绍功能性胃肠病在基层医院的诊治策略以及“以患者为中心”的诊疗理念。

　　第二部分：系统并提纲挈领地介绍了功能性胃肠病罗马Ⅳ标准中功能性食管病、功能性胃十二指肠疾病、功能性肠病、功能性肛门直肠疾病、儿童功能性胃肠病以及中枢介导的胃肠道疼痛病。

　　第三部分：补充介绍了功能性胃肠病的多维度临床资料剖析及多元文化特征。

　　附文中列出了详尽的功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准。

　　本书译校人员

　　4

　　北京协和医院内科多位医生

　　主审方秀才

　　主译 李晓青 费贵军

　　译者（按姓氏汉语拼音排序）

　　柏小寅 北京协和医院内科

　　方秀才 北京协和医院消化内科

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　　费贵军 北京协和医院消化内科

　　樊文娟 北京协和医院内科

　　李晓青 北京协和医院消化内科

　　陆 佳 北京协和医院内科

　　沙 悦 北京协和医院普通内科

　　魏 薇 北京协和医院内科

　　张晟瑜 北京协和医院消化内科

　　下期预告：

　　功能性腹泻、排便困难、功能性便秘

　　罗马 Ⅳ系列著作：

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