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美国黑金注意事项：心功能衰竭如何治疗
发布时间：2022-11-05 13:21:28
*仅供医学专业人士阅读参考
干货满满
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。
研究显示[1]，我国心衰的患病率在过去15年间增加了44%，心衰患者增加了900多万人，可见心衰的防治形势依然十分严峻。
心衰除常规的药物治疗外，还有非药物治疗，包括心脏再同步化治疗（CRT）、植入性心脏复律除颤器（ICD）、超滤脱水、心脏收缩力调制术（CCM）等。本文将针对心衰的非药物治疗进行美国黑金有用吗介绍。
一、心脏再同步化治疗（CRT）
作用机制：心脏再同步化治疗（CRT）又称双心室起搏，是在传统起搏基础上增加左心室起搏，通过双心室起搏的方式，治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。
CRT循证医学证据充分，大量设计严谨的临床试验[2]证实CRT可以改善合并心脏收缩不同步的慢性心力衰竭病人的预后，包括缓解心衰症状，增加病人运动耐量，减少心衰相关严重事件，降低心衰总死亡率及心律失常性猝死发生率和总死亡率，逆转心室重构，延缓心衰进展。
指南推荐：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中关于CRT治疗心衰的适应证具体分为以下7项：
①窦性心律，QRS波时限≥150ms，有左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者。
②窦性心律，QRS波时限≥150ms，无LBBB，左室射血分数（LVEF）≤35%的症状性心衰患者。
③窦性心律，QRS波时限130～149ms，有LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者。
④窦性心律，QRS波时限130～150ms，无LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者。
⑤需要高比例（＞40%）心室起搏的左室射血分数减低（HFrEF）患者。
⑥对于QRS时限≥130ms、LVEF≤35%的房颤患者，如心室率难以控制，为确保双心室起搏可行房室结消融。
⑦已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CR T（Ⅱb类，B级）。从上述新指南推荐CRT适应证中，可以看出更加强调LBBB图形的重要性，另外QRS宽度的起点下限提高到130ms。
二、植入式心脏转复除颤器（ICD）
作用机制：植入式心脏转复除颤器（ICD）可降低特定人群的心脏性猝死（SCD）死亡率。ICD迅速终止无脉性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）的成功率较高，且多项临床试验显示其可提高生存率，所以通常考虑作为一线治疗方案。
心衰的患者若已经发生过室速、室颤要植入ICD治疗；而对于还没有发生过室速室颤的患者，如果心脏扩大明显，心功能指标较差（EF值小于35%），那也是发生室速室颤的高危人群，也要植入ICD治疗。
指南推荐：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中关于ICD治疗心衰的适应证见表1。
表1 ICD治疗心衰的适应证
三、超滤脱水治疗心衰
作用机制：超滤治疗在解决容量负荷方面具有独特优势，其能可控地清除体液，排出钠的总量更多，具有良好的血液动力学效应，不造成电解质紊乱，不激活神经内分泌系统，并可恢复部分患者的利尿剂疗效。
体外超滤机械性脱水，可根据患者的实际液体负荷状态决定脱水速度和总量。而利尿剂的量效关系较差，不能预测尿量。有学者将超滤称为纠正钠水负荷的"金标准"。体外超滤直接从血浆抽出水和电解质，形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液，而各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，排出等量的体液时超滤的排钠量更多，排钠作用优于利尿剂。
指南推荐：《中国心衰诊断和治疗指南2018》[3]建议：
①心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
②心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张＞10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。③因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
四、希浦系统起搏
作用机制：左束支传导阻滞（LBBB）是常见的心脏传导障碍，在慢性心衰患者中却高达20%~30%。既往研究[3]表明，LBBB是心衰患者预后不良的独立危险因素。正常心脏电激动的传导依赖于心脏固有的传导系统，激动起始于窦房结，由房室结传至希氏束、左右束支最终激动心室内浦肯野纤维网，从而快速激动左、右心室。
希浦系统起搏包括希氏束起搏（HBP）及左束支区域起搏（LBBAP）。希浦系统起搏可通过直接激动心脏传导束来纠正LBBB，保持了相对正常的电激动顺序及心室收缩的同步性，达到心脏再同步化，因此是更加生理的起搏方式。
指南推荐：虽然希浦系统起搏在心衰伴LBBB患者中的应用初见成效，但仍缺乏大型双盲随机对照试验的证据，因此国内外指南仍未推荐其作为心衰患者CRT的一线方法。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]指出HBP适用于左心室导线置入失败、CRT术后无应答、慢性心房颤动伴心衰以及需要高比例心室起搏（＞40%）的患者。
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》[5]指出“符合CRT适应证，由于各种原因导致左心室导线植入失败的患者，应该考虑希浦系统起搏”。而对于常规BVP后CRT无反应的患者，以及窦性心律或心房颤动、标准抗心衰药物优化治疗后NYHA心功能仍在Ⅱ级及以上、存在LBBB、QRSd≥130 ms、LVEF≤35%的患者，可以考虑希浦系统起搏。
仍需注意的是，对于符合传统CRT指征的患者，由于希浦系统起搏证据不足，推荐等级较低，多数情况下传统CRT治疗仍为首选。国外指南对希浦系统起搏作为心衰患者CRT选择的适应证的推荐较为保守、谨慎。
《2021欧洲心脏病学会心动过缓及心脏再同步化治疗指南》[6]仅指出HBP可用于左心室导线置入失败且具有CRT指征的患者。总的来说，虽然不同指南对于希浦系统起搏的适应证推荐不同，但均将其作为有CRT指征患者左心室导线美国黑金注意事项置入失败的一种备用方法。
五、循环辅助装置
循环辅助装置包括：主动脉内气囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）以及左室辅助装置（LVAD）。主要用于功能恢复前的辅助支持治疗、心脏移植前的过渡治疗以及无心脏移植适应证患者的终点治疗。
主动脉球囊反博（IABP）：心脏舒张前一瞬（主动脉瓣关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。心脏收缩前一瞬（主动脉瓣开放前），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。
体外膜肺氧合器（ECMO）：类似于心脏外科手术时的体外循环，可提供充分的心肺支持，包括血流动力学支持及静脉氧合。主要用于短期心肺支持，对于不能中断心肺支持的心衰患者可作为心脏移植或VAD的过渡治疗。
左室辅助装置（LVADs）：在左心室不能满足系统灌注需要时提供循环支持的一种机械性辅助装置。可能最终成为心脏移植最常用的替代治疗方式，生存期可达2～3年。但存在出血、血栓栓塞、感染、装置故障、费用高、植入技术要求高等缺点。
图1 体外膜肺氧合（ECMO）
六、心脏收缩力调制术（CCM）
作用机制：通过将非兴奋性的电脉冲传递到右心室间隔，触发心肌细胞的生理过程，在分子水平上影响细胞功能并且不增加细胞的氧气消耗，从而改善了心脏的性能，形成有益的逆向重构。而且缺血性和非缺血性心衰患者从CCM中获得的益处相当。临床证据表明，心脏收缩力调节增强了患者的运动能力，改善了生活质量，并减少了住院率。也就是说，CCM的作用机理是通过强刺激电信号，改变心肌细胞的生物学特性，从而增强心肌收缩力，改善心室重构。
适应证：一般来讲，药物治疗效果不好，反复心衰，又不适合心脏再同步化治疗的患者都可以尝试CCM治疗。
图2 CCM临床路美国黑金保健品 径
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参考文献：
[1]Hao G,Wang X,Chen Z,et al.Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China:the China Hypertension Survey,2012-2015.Eur J Heart Fail.2019 Nov;21(11):1329-1337.
[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）[J].中华心律失常学杂志,2021,25(6):465-478.
[3]王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[4]Baldasseroni S,Opasich C,Gorini M,et al.Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure:a report from the Italian network on congestive heart failure.Am Heart 美国黑金一瓶几粒J.2002 Mar;143(3):398-405.
[5]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识[J].中华心律失常学杂志,2021,25(01):10-36.
[6]Michael Glikson,Jens Cosedis Nielsen,Mads Brix Kronborg,et al.2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology(ESC)With the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA).European Heart Journal,ehab364,29 August 2021.
本文审核：赵洁慧