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　　早期发现、及时治疗，可减少致残率和致死率！

　　众所周知，克罗恩病会影响胃肠道的任何部分，从食道到结直肠均可受累。43%的克罗恩患者存在肠外表现，而今天病例中的这位女性又是因为哪个器官而腹痛呢？

　　急诊入院[1]

　　现病史：女性患者，33岁，主因“剧烈腹痛伴恶心、呕吐数小时”急诊入院。

　　既往史：2年前确诊克罗恩病（回结肠型）和胆囊结石美国黑金官网厂家，通过口服药物（5-氨基水杨酸盐）和饮食控制尚可。

　　实验室检查：白细胞计数13.1×109/L，C-反应蛋白13.6mg/dL。生化值均在正常范围内。

　　影像学检查：腹部CT扫描显示胆囊肿胀、胆囊壁增厚伴胆囊结石，回肠壁部分增厚和肠腔积液（图1），盆腔可见腹水和少量积气。肝内外胆管正常。提示胆囊炎伴肠（回肠）穿孔引起的全腹膜炎。

　　图1：入院时腹部CT。

　　紧急手术

　　由于腹部CT提示肠（回肠）穿孔和胆囊炎引起的全腹膜炎，遂紧急手术，在距离Bauhin瓣膜口侧20cm的回肠处发现一个直径5mm穿孔，行节段性回肠切除术（25cm）。

　　在切除的标本上，肠系膜侧可见个宽的纵向溃疡，切除的回肠切片显示出克罗恩病的典型特征。对患者又进一步行胆囊切除术，胆囊浆膜面紧贴大网膜和十二指肠球部。

　　切除的胆囊送组织学检查：黏膜呈结节状、颗粒状，壁增厚。亦有糜烂及黏膜下出血，但未见明显溃疡（图2A）。胆囊表面上皮部分糜烂，局部可见幽门腺化生。

　　固有层显示不连续的慢性活动性炎症。肌层肥大，浆膜下层增厚并伴有明显的纤维化。固有层至浆膜下层可见数个形态良好的上皮样细胞肉芽肿，为非干酪样结节型，与异物肉芽肿和黄色肉芽肿不同（图2B）。整个胆囊壁都存在淋巴聚集物。

　　图2：患者胆囊的组织学检查结果

　　患者胆囊病理检查显示透壁性炎症、肉芽肿变化和淋巴样聚集，所有这些都与克罗恩病的肠道病变中所见相似。

　　小提示：

　　尽管克罗恩病中胆结石的患病率很高，其机制可能与肠道功能失调或回肠切除所致的胆汁酸合成异常或肠肝循环改变有关，但胆囊受累非常罕见，不易引起重视。当克罗恩病患者进行胆囊切除术时，应通过组织病理学检查仔细检查胆囊受累的可能性。

　　预后：患者术美国黑金一次吃多少后恢复良好，1月后出院。

　　讨论

　　克罗恩病是一种慢性透壁性炎症性肠病，病变症状可侵犯整个消化道，但最典型的病变部位集中在回肠末端及其邻近结肠端。患者主要表现为腹泻、腹痛、瘘管和穿壁性炎症，多以节段性、非对称性分布出现，症状具有反复发作和缓解交替的特点。

　　目前主要病因和致病机制尚未明确，现阶段研究主要认为与环境、饮食、精神、感染、免疫和遗传等多种因素具有相关性，它们相互作用引发肠道黏膜的损伤，进一步导致病理变化。迄今尚无彻底治愈本病的治疗方案。

　　▌克罗恩病的哪些肠外表现值得注意？

　　实际上克罗恩病除了消化道症状以外，可能累及多脏器，其肠外表现可见于43%的患者[2]，几乎所有的器官系统均可受累。肠外表现可伴随克罗恩病发生，也可发生在其之前或之后，临床易漏诊、误诊。

　　肠外表现可分为3类：

　　第1类：主要累及皮肤（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、关节、眼（虹膜炎、葡萄膜炎）和口腔（阿弗它溃疡）；

　　第2类：指继发于基础疾病相关的并发症的表现，包括肾结石、阻塞性尿道疾病、胆囊结石和原发性胆汁性肝硬化等；

　　第3类：指那些少见而目前尚不能明确分组的表现。广义的肠外表现还包括代谢或解剖异常改变，如营养不良、生长受限、骨质疏松、各种结石症、尿路梗阻等，该类肠外表现多与相应治疗有关，如激素不良反应、小肠切除术后致吸收不良等。

　　克罗恩病的肠外表现发生机制复杂，以下机制可能参与：

　　（1）遗传因素：NOD2/CARD15基因多态性与家族性克罗恩病有关，也可能与克罗恩病患者发生骶髂关节炎有关；

　　（2）自身免疫反应：结肠内细菌或其他局部因子与抗原递呈细胞产生复杂的相互作用，导致T细胞被激活，产生一系列炎症因子及自身抗体，而这些自身抗体对应的抗原在所累及的美国黑金几盒一个疗程器官中有交叉反应[3]。

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　　克罗恩病患者的肠外表现可能先于肠道症状出现，且肠外表现的存在往往意味着克罗恩病病情活动，此时病情较为严重复杂，预后不佳。所以，早期鉴别发现、及时修改治疗方案，对尽快控制症状、减少致残率致死率有很大帮助。

　　临床疾病治疗往往容易被专科思维所局限，临床医师需充分认识克罗恩病肠外表现特点，认真鉴别，避免漏诊、误诊，同时整合多学科思路，利用多学科综合诊疗模式得出确切诊断，以提高患者的生活质量。

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　　参考资料：

　　[1]Andoh， A.， Endo， Y.， Kushima， R.， Hata， K.， Tsujikawa， T.， Sasaki， M.， Mekata， E.， Tani， T.， & Fujiyama， Y. （2006）. A case of Crohn's disease involving the gallbladder. World journal of gastroenterology， 12（6）， 977–978. https：//doi.org/10.3748/wjg.v12.i6.977.

　　[2]Ng， S. C. et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century：a systematic review of population-based studies. Lancet 390， 2769–2778 （2018）https：//doi.org/10.1038/s41572-020-0156-2.

　　[3]练晶晶，陈世耀.克罗恩病肠外表现及对策[J].诊断学理论与实践，2008，7（06）：661-664.

　　本文首发：医学界罕见病频道

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